基于赫捷院士团队在今年3月发布的中国癌症数据，2000~2016年间，在我国的男性群体中，前列腺癌的发病率和死亡率在各恶性肿瘤中上升趋势最为明显。发病率上升幅度达到7.1%，死亡率的上升幅度也达到4.6%。在这一组数据呈现的严峻医疗负担背景下，前列腺癌诊疗领域不断寻求新的突破。业界人士攻坚克难，丰富治疗手段、研发及应用创新药物、完善全程管理流程等，与时俱进，砥砺前行，力争改变这一困境。在此背景下，中国医学论坛报发起《戈显其能 病例荟萃》项目，通过呈现临床中前列腺癌规范诊疗的病例，启迪临床工作、探索科研方向。 【病例提供医生介绍】 赵劲歌 博士 四川大学华西医院 师从华西医院泌尿外科曾浩教授，2021年毕业于四川大学并获医学博士学位。主要从事前列腺癌相关的临床、基础研究工作。2019~2020年赴美国UC Davis大学博士联合培养学习一年。目前以第一/共一作者身份在Journal of Urology, BJU International, Molecular Cancer Therapeutics, Asian Journal of Andrology等国际知名SCI杂志发表科研论文17篇。多项研究被ASCO GU, AUA, ESMO等国际会议选中作为大会发言或poster展出。现任四川省肿瘤学会（SCS）泌尿系统肿瘤专业委员会第二届委员会委员。 患者基本情况 一般资料：男性，78岁。 主诉：发现PSA升高1月。 简要病史：2021年3月体检发现前列腺特异抗原（PSA）升高，自解小便疼痛，伴尿频、尿急，遂至我院就诊。 ECOG评分：0分。 合并疾病： 食管癌术后1余年 实验室检查：2021年4月初诊总PSA：20.7 ng/ml 血常规、生化：无明显异常。 影像学检查： 2021-4-24 前列腺MR增强扫描：4.7 cm×5.8 cm×5.2 cm（左右×前后×上下）×0.52=73.71 ml。病灶位于基底部中央带，右侧基底部外周带，中部外周带，尖部外周带，尖部移行带，中部移行带，基底部移行带，最大直径5.6 cm，T2W1呈不均匀信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号，DCE早期异常强化。包膜不完整。右侧神经血管束受累。有膀胱受累。考虑前列腺癌（PIRADS 5分，T4NxM0）。 图1. 2021-4-24 前列腺MR增强扫描 2021-5-17前列腺病理穿刺结果示：查见腺癌，Gleason评分5+3=8分，肿瘤占比约70%。免疫组化示：AMACR(+)、P63（-）、HCK（-）、AR（+）、ARV7（-）、CgA（灶+）、Syn（灶+）、PSA（+）、PSAP(+)、PCK（+）、PTEN（无缺失）、Rb（无缺失）、Ki67阳性率约10%~50%。 2021-5-30 全腹增强CT扫描结果示：前列腺增大，轮廓不完整，内密度不均、明显不均匀强化，结合MRI增强检查。膀胱后方片状高密度影，结合临床。腹主动脉及左右髂血管壁钙化并伴血栓形成。腹膜后大血管旁淋巴结增多，部分稍大。 2021-5-31 SPECT全身骨显像结果示：全身骨骼显像清晰、完整，颈椎小片状放射性摄取增高，其余骨骼放射性分布基本均匀，未见异常放射性分布。总结意见：1.颈椎骨代谢增高灶，多系退变。2.全身其余骨骼未见确切肿瘤骨转移征象。 图2.2021-5-31 SPECT全身骨显像 诊断：激素敏感性前列腺癌 TNM分期：T4NxM0 Gleason评分：5+3=8分 危险分级：高危 治疗经过 初始治疗方案： 2021-6开始予比卡鲁胺（50 mg，1天1次）+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（10.8 mg每12周1次）方案治疗（用至2022-1）。 图3.随访PSA结果（2021.6~2022.1） 疾病进展 2021-12，患者门诊常规随访，PSA升至7.15 ng/ml，遂完善影像学检查。 2021-12-28全腹增强CT扫描结果示：前列腺明显增大，不均匀强化，累及双侧精囊腺，后缘与直肠壁分界不清，对比2021-5-30CT前列腺进一步增大。腹膜后大血管旁淋巴结增多，显示，较前缩小。T11-L1椎体后缘见低密度影，结合临床。 图4. 2021-12-28全腹增强CT扫描 更换达罗他胺治疗 2022-1-11门诊复查总PSA：17.4 ng/ml，睾酮：0.332 ng/ml，持续去势状态。 胸部、全腹部增强CT未见内脏转移。 诊断：非转移性去势抵抗性前列腺癌 TNM分期：T4NxM0 Gleason评分：5+3=8分 ECOG PS评分：0分 评估病情后予更换达罗他胺继续行内分泌治疗。 2022-1予达罗他胺600 mg bid+醋酸戈舍瑞林醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（10.8 mg每12周1次）治疗；2022-3至放疗科行盆腔局部放疗。 图5.随访PSA结果（2021.6~2022.6） ECOG PS评分：0分 病例小结： 该患者未行手术，比卡鲁胺+ADT治疗期间PSA有效控制时间6个月 2022年1月更换达罗他胺（600 mg bid）+醋酸戈舍瑞林治疗至今 疗效评价：达罗他胺治疗后PSA快速下降，降幅达95%，且有进一步下降趋势。 安全性：治疗过程中无严重不良反应发生。 后续治疗计划：嘱患者每月定期门诊复查。 专家点评 沈朋飞 副教授 四川大学华西医院 硕士研究生导师 医学博士 中国医师协会泌尿外科医师分会机器人及微创学组委员 海峡两岸医药交流协会泌尿外科专委会超声影像学组委员 四川省医疗卫生与健康促进会泌尿外科学专业委员会常委 四川省肿瘤学会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员 四川省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会秘书 四川省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会青年委员会副主任委员 成都医学会泌尿外科专委会委员兼秘书 成都医学会泌尿外科专委会晚期肾癌学组副组长 成都医学会泌尿外科专委会晚期前列腺癌学组委员兼秘书 美国德州大学MD Anderson Cancer Center访问学者 第十三批四川省学术技术带头人后备人选 第十四批四川省卫健委学术技术带头人后备人选 前列腺癌是全球男性最常见的肿瘤之一，也是严重威胁我国男性泌尿生殖健康的恶性肿瘤，发病隐匿，极易发生晚期转移。其中病情进展与睾酮水平密切相关，因此内分泌治疗是前列腺癌晚期患者的基础治疗措施，目前常用的内分泌治疗包括去势治疗及抗雄激素治疗。虽然内分泌治疗使大部分患者的病情得到一定程度的控制和改善，但其中绝大多数患者都易发展为去势抵抗阶段，而一旦进展至转移性去势抵抗阶段，患者预后极差，可供选择的治疗方案极少，治疗颇为棘手，因此迫切需要新的治疗策略。 达罗他胺于2019 年7月30日首次获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于非转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗。达罗他胺具有独特优化的分子结构，AR受体结合力是其他新型ARi的8~9倍。全球多中心、随机、双盲、对照、Ⅲ期研究（ARAMIS研究）结果显示，达罗他胺+ADT组患者的中位无转移生存期显著高于安慰剂＋雄激素剥夺治疗（ADT）组（40.4个月vs 18.4个月，P＜0.001），不止翻倍；强效安心对抗PSA；不良事件发生率和停药率与安慰剂相当。同时对于AR突变体，如突变体W742L、F877L 和 T878A，达罗他胺不会转变为激动剂，表现出明显的拮抗活性，从而抑制AR信号通路和前列腺癌细胞的增殖和生长。与其他现有的非转移性前列腺癌治疗药物不同，达罗他胺的血脑屏障通过率极低，约为其他新型ARi的十分之一，给药后8小时在大脑中未检测到达罗他胺，显著降低了癫痫发作的风险。 本例患者是一位有食管癌手术病史的老年患者，确诊后开始予比卡鲁胺+醋酸戈舍瑞林方案治疗，PSA降低3个月后，PSA进一步升高。随后换用达罗他胺+醋酸戈舍瑞林治疗至今，PSA快速下降，降幅达95%，快速显效，且治疗过程中无严重不良反应发生。PSA是一种糖蛋白，通过测定PSA水平，可以对前列腺癌的疾病进展风险和预后进行评估，PSA越高，前列腺癌患者越容易出现疾病进展，前列腺癌局部复发病变的相对数量会随着PSA水平的升高而增加。《CSCO前列腺癌诊疗指南（2022版）》推荐更低的PSA阈值（PSA的绝对值>1ng/ml）以促进前列腺癌尽早治疗，让更多非转移性前列腺癌患者获益。达罗他胺治疗非转移前列腺癌后PSA深度下降，持久安心，且不良事件发生率和停药率更低，患者依从性更高，总生存期（OS）获益更佳。为了评估三种新型ARi（达罗他胺、阿帕他胺和恩扎卢胺）与ADT之间疗效和安全性的，将SPARTAN、PROSPER和ARAMIS研究数据纳入Meta分析，结果表明达罗他胺的生存获益在新型ARi中目前排名第一，是目前首个且唯一一个降低死亡风险超过30%的新型ARi。 强效安心降低PSA、安全耐受、持久安心，达罗他胺的临床应用和显著疗效标示着非转移性前列腺癌的治疗进入新型ARi时代。同时，积极践行“健康中国2030”规划纲要，对于非转移性前列腺癌确诊患者应加强随访，把握非转移阶段干预时间窗，进而提升患者5年生存率，增加我国前列腺癌患者生存获益。 [仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用]
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